שדות המסומנים בכוכבית (*) הינם שדות חובה.
טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני
מבקש לקבל שירותי אמבולנס בהתאם לחוק העזר לנצרת עילית (שירותי אמבולנס) התש"ס 2000.
התשלום עבור שירות אמבולנס
ידוע לנו עם מתן הודעה זו לא אהיה זכאי יותר לקבל שירותי אמבולנס ולא יהיו לי טענות ו/או תביעות ו/או דרישות כלפי העירייה בקשר עם קבלת השירות.
כמו כן העירייה תהא רשאית לקזז ו/או לעכב כל סכום שיגיע לי ממנה בגין שירות זה כנגד כל חוב אותו אהיה חייב לעירייה.
שלח/י
לקבלה מענה רישמי לפנייה, אנא השאירו פרטים
* שדות המסומנים בכוכבית (*) הינם שדות חובה
הורידו את האפליקציה העירונית לסלולרי שלכם:
