שדות המסומנים בכוכבית (*) הינם שדות חובה.
טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני
מבקש לקבל שירותי אמבולנס בהתאם לחוק העזר לנצרת עילית (שירותי אמבולנס) התש"ס 2000.
ידוע לי כי קבלת השירות מותנית בתשלום
תחילת הזכאות הינה 6 חודשים לאחר מועד ההצטרפות.
הנני מתחייב לבצע את התשלום בתחילת שנת המס או בתשלומים דו חודשיים יחד עם תשלומי הארנונה . עפ"י דרישת העירייה.
ידוע לי כי אי ביצוע התשלום או חלק ממנו יביא להספקת זכאותי לקבלת השירות באופן מיידי ולא יהיו לי כל טענות ו/או תביעות ו/או דרישות כלפי העירייה בקשר עם קבלת השירות כמו כן העירייה תהא רשאית לקזז ו/או לעכב כל סכום שיגיע לי ממנה בגין שירות זה כנגד כל חוב אותו אהיה חייב לעירייה.
לקבלה מענה רישמי לפנייה, אנא השאירו פרטים
* שדות המסומנים בכוכבית (*) הינם שדות חובה
הורידו את האפליקציה העירונית לסלולרי שלכם:
