שדות המסומנים בכוכבית (*) הינם שדות חובה.

נוהג בעצמו
נוהג בעצמו (חובה) שדה חובה

במידה במידה וכן צרפו את הקבצים:

במידה ולא מלאו את השדות הבאים:

בו מצוינת כתובת מגורים של הנוהג ברכב ושל הנכה (כתובת, רשיון נהיגה של הנהג).

הצהרה

הריני מצהיר בזאת כי הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהוא. אין ברשותי מקום חניה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד, לא את בני משפחתי. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי בשימוש המקום שהוקצא לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'). במידה ולא אזדקק לתמרור, אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיידית.

Browser not supported